Self Declaration of COVID-19 Economic Impact

Name (applicant)

I do hereby declare under penalty of perjury that my income has been negatively impacted by COVID-19 and the public health emergency.
Please Explain
Email
Phone
- I declare that the information stated above and in my application for rental assistance is true to the best of my knowledge and I understand that any misrepresentation may be grounds for termination of my or family/household’s rent payment assistance. If it is determined that you have applied for rental assistance fraudulently, you may be required to return any assistance provided under false pretense that was provided under this program. I agree that if my income status changes in any way, I will notify Mammoth Lakes Housing in subsequent applications for rent payment assistance and provide evidence of my household income.
Signature

Declaración-Propia de Impacto Económico por COVID-19

Name (applicant)

Yo (solicitante), declaro bajo pena de perjurio que mis ingresos han estado impactados negativamente por COVID-19 y esta emergencia de salud pública.
Por favor explique:
correo electrónico
número de teléfono
- Yo, declaro la información indicada anteriormente y en mi aplicación de asistencia de alquiler es fiel a mi leal saber y entender y además entiendo que cualquier tergiversación puede ser motivo de terminación de mi asistencia para el pago de la renta o la de mi familia/hogar. Si se determina que ha solicitado asistencia de alquiler de manera fraudulenta, es posible que se le solicite que devuelva cualquier asistencia brindada con un pretexto falso que se proporcionó en virtud de este programa. Acepto que si mi estado de ingresos cambia de alguna manera, les notificare a Mammoth Lakes Housing en posteriores solicitudes de asistencia para el pago de alquiler y proporcionare evidencia de los ingresos de mi hogar.
Firma del Solicitante